La franchise médicale
La France, souvent citée en exemple en matière de protection sociale, reste un pays généreux qui offre une couverture assurant une excellente protection dans le domaine de la santé. La Sécurité Sociale prenant largement à sa charge les frais médicaux de la population française, comment faire en sorte d’empêcher une surconsommation médicale chez les assurés et contenir les coûts liés aux remboursements, afin d’amortir le déficit budgétaire ? La franchise médicale est un dispositif visant à répondre à ce risque.
La franchise médicale a pour but de responsabiliser les Français au niveau de leurs dépenses médicales, en leur demandant une participation financière pour leurs achats de services et produits de santé. Ainsi, un montant est déduit des remboursements réalisés par la Sécurité Sociale. La franchise médicale doit, en principe, rester à la charge du patient, même lorsque celui-ci dispose d’une mutuelle santé, afin de conscientiser sur les dépenses superflues. L’effort financier requis des patients est limité à 50 euros par an.
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Comment fonctionne la franchise médicale ?
La franchise médicale est un dispositif relativement nouveau, instauré par l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2008. Elle fait l’objet d’un encadrement précis. La franchise médicale vient réduire le remboursement effectué par la caisse d’Assurance Maladie dans le cas de certaines prestations incluant, par exemple, les médicaments, le transport sanitaire, et les actes paramédicaux.
A titre d’exemple: lorsque vous achetez un médicament sur ordonnance coûtant 10 euros, le remboursement reçu de la Sécurité Sociale sera de 9,50 euros, en prenant en compte une franchise médicale applicable de 0,50 euros.
Si le patient n’est pas remboursé à 100% par sa caisse d’assurance maladie, la franchise médicale s’applique de manière cumulative avec le ticket modérateur, qui représente le reste à charge du patient. Pour mieux comprendre: vous achetez un médicament au coût de 10 euros. L’Assurance Maladie rembourse 65% du montant (soit 6,50 euros), votre ticket modérateur est donc de 3,50 euros. En ajoutant 0,50 euros de franchise médicale obligatoire, votre reste à charge s’élève à 4 euros, et le remboursement perçu est donc de 6 euros.
A qui s’applique la franchise médicale ?
La franchise médicale ne s’applique pas à tous sans distinction. Ainsi, certains patients sont exonérés, et peuvent ainsi toucher la totalité du remboursement effectué par leur caisse d’Assurance Maladie. Ces personnes qui bénéficient d’exonération sont :
- Les personnes à revenus modestes et qui sont éligibles à la CSS
- Les étrangers en situation irrégulière qui sont éligibles à l’AME
- Les patients mineurs
- Les titulaires d’une pension militaire ou d’invalidité (pour les soins relatifs à leur infirmités ou blessures de guerre)
- Les victimes soignées suite à des actes terroristes
- Les filles mineures de moins de 15 ans, pour la contraception d’urgence et la contraception en général
- Les femmes enceintes, dès le sixième mois de grossesse et les douze jours suivants leur accouchement
- Les personnes bénéficiant de l’ACS
Il est bon de noter que la franchise médicale ne s’applique pas aux substituts de nicotine et à la prévention organisée (par exemple les dépistages de cancers).
Les montants de la franchise médicale
Les médicaments
La franchise médicale s’élève à 0,50 euros pour une boite de médicament. Tous les médicaments remboursables par la Sécurité Sociale sont soumis à la franchise médicale, peu importe le conditionnement (boite, flacon). Les médicaments génériques, l’homéopathie et les médicaments « rétrocédés » sont aussi concernés. La charge de 0,50 euros s’applique à chaque médicament prescrit par un médecin.
La franchise médicale n’est pas prélevée sur les médicaments non remboursés, et n’est pas applicable aux médicaments donnés sans prescription médicale (vu qu’ils ne sont pas couverts par l’Assurance Maladie). Si le montant de remboursement par la Sécurité Sociale est de moins de 0,50 euros, la franchise médicale s’aligne sur ce montant. La franchise médicale n’augmente, en aucun cas, le prix d’un médicament.
Les actes paramédicaux
Dans ces cas, la franchise médicale est aussi de 0,50 euros. Les actes soumis à la franchise médicale sont ceux effectués par des auxiliaires médicaux tels que les infirmiers, les orthophonistes, les kinésithérapeutes, ou encore les podologues. Si les actes de prélèvement tels que les prises de sang sont faits par un technicien ou un personnel de laboratoire, la franchise médicale ne sera pas applicable.
Les transports sanitaires
La franchise médicale est de 2 euros pour ce type de prestations. Sont ainsi inclus: les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires légers (VSL), les ambulances. Les transports en commun, les transports d’urgence (tels le SAMU, le SMUR) et les véhicules personnels ne sont pas concernés. La franchise médicale peut s’appliquer sur un transport aller-retour (2 euros par trajet donc 4 euros au total), que le transporteur soit le même ou non sur les deux trajets.
Si les actes susmentionnés se font dans le cadre d’une hospitalisation, la franchise médicale ne sera pas applicable.
Plusieurs paliers sont par ailleurs en vigueur. La franchise médicale ne peut dépasser :
- Au cours d’une seule et unique journée, 2 euros pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les transports sanitaires
- Au cours d’une seule année, 50 euros en totalité
La participation forfaitaire est elle aussi limitée à 50 euros par an mais ce plafond est indépendant du plafond de la franchise médicale.
Les modalités de prélèvement
Lorsque le patient règle lui-même ses soins, la franchise médicale est automatiquement déduite du remboursement du patient sur son compte bancaire. Le détail des franchises médicales apparaît sur les relevés de remboursement du patient.
Si le patient bénéficie du tiers payant et n’avance pas les frais des prestations médicales, la franchise médicale est prélevée avec un décalage : elle est déduite lors du prochain remboursement, même si ce remboursement n’est pas lié à la prestation initiale.
Si tous les frais sont pris en charge sous le tiers payant (le patient ne perçoit aucun remboursement), les franchises médicales sont réglées directement à l’Assurance Maladie. Un courrier est adressé au patient lui indiquant les montants et les modalités de paiement (chèque, virement bancaire, ou via un service de paiement en ligne).
La franchise médicale, contribution obligatoire non remboursable par la mutuelle
Vu que la franchise médicale a pour objectif de responsabiliser les patients vis-à-vis des abus de consommation de soins médicaux, les complémentaires santé “responsables” ne remboursent pas cette franchise. Pour rappel, les complémentaires santé responsables suivent des règlements fixés par décret, déterminant des plafonds de couverture et des minimum de garanties pour certains soins et pour les dépassements d’honoraires.
Plus de 90% des contrats d’assurance sont des complémentaires santé responsables. Les mutuelles “non responsables” proposent le remboursement de la franchise médicale. Cependant, ces complémentaires santé ont un coût de cotisation plus élevé.
La franchise médicale et la participation forfaitaire
La franchise médicale est différente de la participation forfaitaire, même si la participation forfaitaire a également pour but d’aider au contrôle des dépenses de santé.
La participation forfaitaire de 1 euro est applicable pour tous les actes médicaux sur une personne majeure, comprenant les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, les examens radiologiques, et les analyses médicales. La participation forfaitaire atteint 24 euros lorsque le coût des actes médicaux dépassent 120 euros. La participation forfaitaire est aussi plafonnée à 50 euros par an, par personne.
La franchise médicale et le forfait journalier
La franchise médicale ne doit pas être confondue avec le forfait hospitalier. Le forfait hospitalier est une participation financière aux coûts d’hébergement et de restauration liés à l’hospitalisation d’un patient.
Ce montant doit être réglé par tout patient qui effectue un séjour en milieu hospitalier de plus de 24 heures. Le montant est de 20 euros par jour par patient, dans un établissement public ou privé conventionné. Le montant est de 15 euros par jour dans un établissement psychiatrique.