Le point sur la participation forfaitaire

Pour limiter la surconsommation et encourager les assurés à être plus responsables, la Sécurité sociale a mis en place un dispositif connu comme la participation forfaitaire. L’Assurance maladie ne rembourse pas ce montant. Il s’applique à toutes les consultations et reste à votre charge. Qu’est-ce que la participation forfaitaire au juste ? Est-ce que tout le monde est concerné par ce reste à charge ? Quel est le montant de la participation forfaitaire ? Comment obtenir un remboursement ? Réponses dans cet article.

La participation forfaitaire à 1 euro, qu’est-ce que c’est ?

La participation forfaitaire, comme la franchise médicale, est le montant qui reste à la charge d’un assuré après les remboursements de l’Assurance maladie et de la complémentaire santé. Ce reste à charge s’applique à toutes les consultations et actes réalisés par des médecins que le parcours de soins coordonné soit respecté ou non, aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale. Ce qu’il est important de noter, c’est que la participation forfaitaire d’1 euro est régie par une réglementation stricte. Il convient donc de bien connaître les limites et les exceptions de cette réglementation.

La participation forfaitaire Ameli est entrée en vigueur en juillet 2005. Celle-ci a été mise en place pour encourager les assurés à être plus responsables et à limiter les surconsommations médicales. Elle s’applique aux consultations réalisées dans les cabinets, dans les dispensaires, dans les centres de soin, aux urgences à l’hôpital ou au domicile du patient. Cette participation forfaitaire est automatiquement retenue sur les prestations donnant lieu à un remboursement, comme c’est le cas de la franchise médicale retenue au titre du tiers payant.

Concrètement, la participation forfaitaire sera retenue sur chaque consultation. Cela veut dire que si consultez plusieurs médecins dans la même journée, la participation forfaitaire s’appliquera à chacune de ces consultations. De même si vous consultez le même médecin plusieurs fois dans la même journée. La participation forfaitaire sera appliquée à chaque acte ou consultation dans la limite de 4 euros par jour.

Bon à savoir : la participation forfaitaire est limitée à 50 euros par an et par personne.

L’exonération de la participation forfaitaire

Il y a exonération de la participation forfaitaire dans certains cas :

  • Les consultations chez un chirurgien-dentiste
  • Les soins pratiqués par une sage-femme
  • Les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux
  • Les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein,
  • Les actes de chirurgie et les hospitalisations complètes d’une ou de plusieurs journées
  • Les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous êtes déclaré victime par le parquet de Paris
  • Les examens et les consultations dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida
  • Les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante
  • Les consultations et les soins dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement
  • Les consultations d’expertise médicales

D’ailleurs, vous êtes exonérés de la participation forfaitaire à 1 euro si vous avez moins de 18 ans, si vos revenus sont modestes et éligibles à la CSS et à l’AME, et si vous êtes titulaires d’une pension militaire invalidité. Elle ne s’applique pas non plus aux femmes enceintes à compter du 6e mois de leur grossesse et jusqu’au 12e jour qui suit la date de l’accouchement.

Le remboursement de la participation forfaitaire et du forfait

Comme la participation forfaitaire a été mise en place par la Sécurité sociale pour limiter la surconsommation de frais de soins, elle n’est pas prise en charge par les mutuelles responsables et solidaires. En revanche, les mutuelles non responsables peuvent prendre en charge les participations forfaitaires. Notez tout de même que ce sont des contrats qui ne bénéficient pas d’avantages fiscaux comme c’est le cas des contrats responsables. De plus, ces contrats sont plutôt coûteux.

Sans une mutuelle non responsable, vous devez vous-même vous charger de la participation forfaitaire. La déduction sera faite automatiquement des remboursements de l’Assurance Maladie. Cela sera indiqué sur vos décomptes de remboursement de la Sécurité sociale. Vous pourrez d’ailleurs changer de mutuelle pour une meilleure prise en charge de la participation forfaitaire. Vous devrez résilier votre contrat actuel et souscrire un autre contrat plus avantageux.

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