Remboursement des semelles orthopédiques
Les semelles orthopédiques sont en général recommandées pour les personnes souffrant de problèmes de dos tels que les lombalgies, les sciatiques, et autres maux divers, et qui sont le résultat de mauvaise posture ou de mauvaise démarche.
Les semelles orthopédiques sont prescrites par un professionnel de santé : un médecin traitant généraliste, un pédiatre, ou un podologue.
Elles permettent de remédier aux problèmes de pieds qui entraînent les douleurs de dos, en apportant un soulagement aux douleurs ressenties et en corrigeant les mauvaises postures de pieds.
Combien coûtent ces semelles orthopédiques ? Quelle est la base de remboursement par la Sécurité sociale ? Quelle est la prise en charge par la mutuelle ? Retrouvez quelques éléments de réponse dans cet article.
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Le prix des semelles orthopédiques
On peut trouver plusieurs types d’orthèses plantaires ou de semelles orthopédiques sur le marché. Leur coût dépend de plusieurs facteurs tels que les matériaux utilisés, les techniques de fabrication, ou encore la pointure du patient.
Le prix moyen est compris entre 75 euros et 200 euros, mais certains modèles peuvent atteindre les 400 euros.
En 2023, on peut recenser les prix suivants :
- Les semelles orthopédiques classiques coûtent environ 75 euros. Elles sont faites à partir de matériaux au prix abordable tels que le liège.
- Les semelles orthopédiques fonctionnelles coûtent entre 125 euros et 200 euros la paire. Elles sont fabriquées à partir de matériaux composites à élasticité variable.
- Les semelles orthopédiques haut de gamme sont faites à partir du moulage thermoformé des pieds du patient. Les matériaux utilisés sont spécifiques et issus de technologies pointues. Pour ces semelles, il faut compter entre 300 euros et 400 euros.
L’achat des semelles orthopédiques n’est pas la seule dépense qui sera encourue par le patient.
Il faut ajouter d’autres dépenses telles que la consultation médicale chez le médecin généraliste ou le médecin spécialiste podo-orthésiste (secteur 1 ou 2), et le bilan postural et orthopédique effectué lors de la première consultation pour pouvoir évaluer les besoins de la personne en visite médicale.
Il est bon de noter que le professionnel de santé doit obligatoirement remettre un devis du moment que le coût des orthèses plantaires dépasse les 70 euros.
Le remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité sociale
L’Assurance maladie procède au remboursement des semelles orthopédiques uniquement si le patient présente une prescription de son médecin traitant ou de son spécialiste.
Un adulte a droit au remboursement d’une seule paire de semelles orthopédiques par an, alors qu’un enfant de moins de seize ans peut être remboursé deux paires par an.
Il est important de noter que la prise en charge par la Sécurité sociale peut être réduite à six mois (au lieu d’un an) pour les adultes subissant des variations pathologiques ou physiologiques dus à l’exercice de leur profession.
Pour ces cas exceptionnels, il peut être nécessaire de faire fabriquer des orthèses plantaires plus souvent.
De plus, le montant du remboursement varie selon la pointure du patient.
La base de remboursement de la Sécurité sociale pour les semelles orthopédiques en 2023 est comme suit :
- Le tarif de convention est de 25,88 euros la paire pour des semelles inférieures à la pointure 28
- Pour les pointures comprises entre le 28 et le 37, le tarif de convention est de 28,04 euros
- Le tarif de convention est de 28,86 euros la paire pour les pointures au-delà du 37
Le taux de remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité sociale est relativement faible : 60% du tarif de convention.
Dans les cas d’affection de longue durée, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) rembourse 100% du tarif de convention.
Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ne peuvent malheureusement pas obtenir de remboursement additionnel pour les semelles orthopédiques.
Le remboursement des semelles orthopédiques par la mutuelle
Nous l’avons vu, le remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité sociale est très faible. Cela implique que le reste à charge pour le patient est très important. Le patient a donc tout intérêt de souscrire à une mutuelle santé qui propose de bons niveaux de garanties pour les dépenses orthopédiques.
Il faut savoir que le remboursement de la mutuelle pour les semelles orthopédiques est, en général, exprimé sous forme d’un pourcentage de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale).
Donc, si votre mutuelle déclare une prise en charge de 100% pour les semelles orthopédiques, cela veut dire que votre mutuelle va rembourser 100% du tarif de convention. Ce montant de remboursement est toujours relativement faible.
Il est conseillé de privilégier les mutuelles qui proposent des taux de remboursement de l’ordre de 300% et 400% pour les appareils médicaux ou les prothèses.
Comment obtenir des semelles orthopédiques ?
Le parcours classique avec ordonnance
Les semelles orthopédiques sont des dispositifs médicaux dont le remboursement par la Sécurité sociale est conditionnel à la présentation d’une prescription médicale par l’assuré.
Celui-ci peut tout d’abord obtenir une ordonnance auprès de son médecin traitant pour des semelles orthopédiques.
L’assuré peut ensuite consulter un professionnel de santé spécialiste du pied pour faire fabriquer les orthèses plantaires : un podo-orthésiste, un pédicure-podologue, un orthopédiste, un orthoprothésiste, un médecin du sport, par exemple.
Un bilan orthopédique est entrepris pendant la consultation, dans le but de proposer une solution adaptée à la situation du patient. Ce bilan de santé est composé de plusieurs étapes : le patient est encouragé à décrire ses symptômes, et le professionnel de santé va ausculter les pieds, observer les postures et déterminer quelles chaussures conviennent au patient.
Sans ordonnance
Le patient peut également se procurer des orthèses plantaires sans ordonnance auprès d’un professionnel de santé, mais ces appareils ne seront pas pris en charge par l’Assurance maladie.
Dans le commerce
Le patient peut aussi se procurer des semelles orthopédiques dans la grande distribution ou sur internet. Cependant, ces dispositifs ne sont pas totalement adaptés à la morphologie du patient.
Validité de l’ordonnance
A noter qu’une ordonnance pour des semelles orthopédiques établie par un généraliste ou un spécialiste a une durée valide de 3 ans. Au-delà de ces trois ans, il faudra à nouveau consulter son médecin traitant pour obtenir une nouvelle prescription médicale.
Depuis août 2019, il est possible pour les pédicures-podologues de renouveler et d’adapter les semelles orthopédiques qui ont moins de trois ans sans ordonnance médicale.