Le reste à charge zéro ou 100% santé : que retenir ?
En 2014, une enquête de l’Insee a estimé qu’environ 10% de la population française renonçait à se soigner pour des raisons financières. Lorsque l’on parle d’équipements auditifs, optiques ou dentaires, cette proportion est encore plus importante.
En effet, 67% des malentendants ne portent pas de prothèses auditives, 10% des malvoyants n’ont pas de correction ophtalmique ou elle n’est pas adaptée et 17% des Français ayant besoin de soins dentaires ne les effectuent pas.
Face à ce constat, la Sécurité Sociale et les mutuelles ont mis en place progressivement depuis 2019 la réforme “100% santé”. Son objectif, un reste à charge zéro pour les équipements optiques, dentaires et auditifs indispensables. Voici comment elle fonctionne, et comment en bénéficier.
Le 100% santé, en bref
Complète et systématique depuis le 1ᵉʳ janvier 2021, la réforme 100% santé vise à proposer des soins optiques, dentaires et auditifs entièrement remboursés à tous les français.
La prise en charge est effectuée en partie par la Sécurité Sociale et en partie par les Complémentaires Santé ou Mutuelles.
Qui peut en bénéficier ?
L’unique condition pour pouvoir bénéficier du 100% santé est de disposer d’une complémentaire santé responsable. En effet, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge toute seule ce dispositif.
La mutuelle peut être :
- Une complémentaire santé individuelle
- Une mutuelle collective d’entreprise
- La mutuelle des fonctionnaires
- Une mutuelle privée pour les travailleurs indépendants
- Une mutuelle sénior pour les retraités
- Une mutuelle étudiante
- La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Le 100% santé est accessible à tous, sans critère lié à l’âge, l’état de santé ou les revenus.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?
Une complémentaire santé est dite “responsable” lorsqu’elle suit certains critères définis par la Sécurité Sociale. Le plus important de ces critères étant de proposer le 100% santé. Aujourd’hui, environ 95% des contrats de mutuelle sont responsables. Ceux qui ne le sont pas sont, en général, ceux qui ne couvrent que les hospitalisations.
Bon à savoir : l’intégralité des contrats de complémentaires santé collectives souscrits par les entreprises pour leurs salariés sont responsables.
Attention, les contrats responsables imposent également aux assurés de suivre le parcours de soins coordonné. C’est-à-dire qu’avant toute consultation d’un spécialiste, il faudra consulter votre médecin traitant déclaré. Celui-ci vous fournira une ordonnance. Ce parcours de soin conditionne les remboursements.
Comment en bénéficier ?
Pour bénéficier du 100% santé, il suffit de consulter votre médecin. Une ordonnance est en général nécessaire. Tous les praticiens sont dans l’obligation d’inclure dans leur devis une option couverte par le 100% santé.
Vous êtes ensuite libre de choisir une option plus coûteuse et de prendre en charge la différence de prix. Il est par ailleurs possible de combiner des soins éligibles au 100% santé avec des soins non remboursés en intégralité. Par exemple, vous pouvez choisir des verres de lunettes 100% santé et préférer une monture de marque plus coûteuse. Dans ce cas, vous paierez la différence.
Quelles sont les obligations des praticiens ?
Les professionnels de santé sont dans l’obligation d’afficher l’offre 100% santé sur le devis qu’ils fournissent à leurs patients.
Ils doivent également respecter les prix de vente des équipements qui ont été négociés entre les différentes professions et la Sécurité Sociale. Ce tarif est appelé “Prix Limite de Vente” (PLV).
La prise en charge du 100% santé, en détail
Les soins dentaires
Le 100% santé est disponible sur les prothèses fixes et mobiles, les couronnes, les inlays et les bridges. Il va bien au-delà du simple soin minimum et inclut des matériaux de qualité.
Il prend aussi en considération l’aspect esthétique puisque lorsque la dent est visible, la prise en charge s’étend aux couronnes en céramique. Celles-ci permettent d’imiter les dents saines et s’adaptent à la couleur des dents voisines pour passer inaperçues.
Le point sur la couverture santé des mutuelles dentaires
Les soins optiques
Les opticiens sont dans l’obligation de proposer une gamme complète de montures accessibles dans le 100% santé.
La gamme doit comporter au minimum 17 montures adultes et 10 montures enfants, dans deux coloris différents. Les verres faisant partie de l’offre peuvent bénéficier du traitement anti-reflet, du traitement anti-rayures et être amincis.
Dans le cadre de l’optique, le 100% est assorti d’une obligation de respecter une période avant chaque renouvellement d’équipement. Cette période est de deux ans pour les adultes et les enfants à partir de 16 ans. Elle est de six mois pour les plus jeunes.
Le point sur la couverture santé des mutuelles optiques
Les soins auditifs
Le 100% santé pour les prothèses auditives concerne de nombreux types d’aides à l’audition, telles que les contours d’oreilles, les écouteurs déportés et les aides auditives intra-auriculaires.
Ces équipements doivent disposer de fonctionnalités minimales, notamment douze canaux de réglages, une amplification sonore d’au moins 30 dB, trois fonctionnalités au choix, le plus souvent anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, sans fil ou synchronisation binaurale.
Dans le cadre des soins auditifs, le 100% santé s’accompagne également de services obligatoires inclus. L’appareillage doit inclure quatre ans de garantie et trente jours d’essai, et un suivi annuel pour régler les prothèses.
Et cette mesure est un franc succès ! Fin 2021, on estimait à environ 10 millions le nombre de Français qui avaient pu en bénéficier. Son succès est notamment dû au fait que le 100% santé ne se contente pas de rembourser les soins vitaux, mais prend vraiment en compte la qualité de vie du patient, avec des équipements pratiques et esthétiques.
Le point sur la couverture des mutuelles auditives