Le tiers payant en détails
Le système du tiers payant est proposé par l’Assurance maladie et les mutuelles santé. Il donne la possibilité aux patients de ne pas avancer de frais pour les consultations chez le médecin ou pour l’achat de médicaments.
Le tiers payant a d’abord été mis en place pour les foyers aux revenus les plus modestes. Il est maintenant étendu à toute la population. Le tiers payant offre l’avantage d’un traitement rapide des demandes de remboursement.
Comment faire pour bénéficier du tiers payant ? Qui sont les individus qui peuvent accéder à la dispense d’avance de frais ? Quels sont les soins concernés ? Le tiers payant est-il accepté par tous les professionnels de santé ? Retrouvez, dans cet article, les réponses à toutes ces questions.
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Qu’est-ce que le tiers payant ?
Toute personne qui ne bénéficie pas du tiers payant doit obligatoirement avancer ses frais médicaux auprès des professionnels de santé. C’est-à-dire qu’au moment où il reçoit le ou les services de santé, le patient doit s’acquitter lui-même du prix entier de ces services.
Au moment du paiement, il est remis au patient une facture ou une feuille de soins. Le patient doit par la suite transmettre ce document à la Sécurité sociale afin d’obtenir le remboursement auquel il a droit de l’Assurance maladie.
Une fois ce remboursement obtenu, le patient envoie le décompte à sa mutuelle pour obtenir le reste du remboursement. Selon la formule d’adhésion choisie, le patient peut être remboursé l’intégralité de ses frais de santé, ou seulement une partie des frais avancés.
Le dispositif du tiers payant permet au patient bénéficiaire de ne pas avancer de paiement pour ses soins médicaux, sur présentation de sa carte vitale et de sa carte mutuelle.
Le tiers payant peut être intégral.
Dans ce cas, le patient est totalement dispensé d’avancer les frais de santé – la part de l’Assurance maladie ainsi que la part du ticket modérateur sont couvertes par le dispositif.
Le tiers payant peut être partiel.
Dans ce cas, seule la part de l’Assurance maladie est couverte par le dispositif. Le patient devra donc payer la part du ticket modérateur ainsi que les participations forfaitaires (applicables pour certaines prestations de santé) au moment des soins.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Le dispositif du tiers payant est un droit pour les personnes suivantes :
- Les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
- Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
- Les bénéficiaires de l’assurance maternité (les femmes enceintes)
- Les individus souffrant d’une affection longue durée (ALD)
- Les bénéficiaires d’actes de prévention pour les dépistages organisés (tels que les mammographies pour dépister les cancers du sein)
- Les victimes d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail
- Les mineurs de plus de 15 ans consultant en professionnel de santé pour leur contraception
- Les individus hospitalisés dans un établissement conventionné avec l’Assurance maladie (tels que les cliniques mutualistes)
Comment fonctionne le tiers payant ?
Le tiers payant fonctionne sur le principe de dispense d’avance des frais médicaux. Les personnes qui bénéficient du tiers payant par leur mutuelle ne paient que les frais qui ne sont pas remboursables ni par l’Assurance maladie, ni par leur mutuelle.
Ces frais incluent, par exemple, le forfait hospitalier, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale pour les médicaments, entre autres.
Les bénéficiaires du tiers payant par leur mutuelle doivent présenter leur carte mutuelle au professionnel de santé. Celui-ci saura immédiatement, grâce au système informatique, quelle est la part de remboursement de l’Assurance maladie, et quel est le remboursement à être versé par la mutuelle du patient.
S’il reste un montant à régler, le professionnel l’indiquera au patient. Le paiement de toute part non remboursable doit se faire immédiatement par le patient.
Le tiers payant offert par la mutuelle peut être soumis à une demande initiale (c’est le cas pour les soins optiques, ou les prothèses dentaires) ou être automatique (c’est le cas pour le remboursement de médicaments).
Pour activer le tiers payant, le bénéficiaire doit présenter sa carte vitale et sa carte mutuelle au professionnel de santé. La carte mutuelle répertorie, entre autres, les garanties qui sont comprises dans le contrat du bénéficiaire, et donc les remboursements auxquels le bénéficiaire a droit.
Les actes couverts par le tiers payant
Les mutuelles proposent, en général, le tiers payant pour les actes suivants :
L’achat de médicaments
Les pharmacies pratiquent le tiers payant. Au moment du paiement, le pharmacien transmet le coût des médicaments à la sécurité sociale. La Sécurité sociale transmet à son tour le montant du ticket modérateur à la mutuelle.
Le patient ne règle que les médicaments non remboursables selon sa mutuelle. A noter que pour l’achat de médicaments, il y a un reste à charge de 0,50 euros par boîte, dans la limite de 50 euros par an par patient.
L’hospitalisation
Le bénéficiaire doit simplement présenter sa carte vitale et sa carte mutuelle tiers payant au service des admissions de l’établissement hospitalier.
L’établissement met en place le tiers payant auprès de la Sécurité sociale et de la mutuelle du patient pour les soins dispensés lors de l’hospitalisation, le forfait journalier, et la chambre particulière (variable selon les contrats).
Les actes médicaux
Les analyses, les échographies, les radiographies peuvent être soumis au tiers payant. Cependant, il faut que le laboratoire accepte de faire fonctionner le tiers payant.
Le tiers payant peut être refusé
Il est bon de noter qu’un médecin a le droit de refuser d’appliquer le tiers payant, sauf si le patient fait partie des tiers payants obligatoires.
De plus, le tiers payant peut ne pas être appliqué si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonné, ou s’il refuse un médicament générique.
Trouver une mutuelle offrant le tiers payant
Lors de votre demande de devis, renseignez-vous bien sur la possibilité qu’offre la mutuelle de bénéficier du tiers payant. Les mutuelles qui offrent des forfaits à bas prix excluent bien souvent le dispositif du tiers payant.
Il faut donc prêter une attention toute particulière à la nature des garanties, le niveau des garanties et le fonctionnement du remboursement.
Si votre mutuelle actuelle n’offre pas le tiers payant, vous pouvez changer d’assurance santé pour souscrire à une autre mutuelle. Il vous suffit d’envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception.
Obtenir une attestation de tiers payant
L’attestation est normalement envoyée par la mutuelle au moment de la souscription.
Cependant, si le bénéficiaire ne l’a pas reçue ou s’il l’a perdue, il peut tout simplement se connecter à son espace en ligne Ameli pour télécharger le document à nouveau.
Il peut également faire une demande d’une autre attestation par courrier à sa mutuelle.